เอกสารคำร้องขอประวัติการรักษา


- หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา

- หนังสือมอบอำนาจ


ขั้นตอนการขอรับสำเนาประวัติการรักษา

   1. ผู้มารับบริการติดต่อยื่นคำร้องที่งานเวชระเบียน เวลา 08.00-16.00 น. เว้นวันหยุดราชการ

   2. ผู้มารับบริการแนบหลักฐานตามที่กำหนด กรอกแบบฟอร์มการขอประวัติ

   3. เจ้าหน้าที่งานเวชระเบียนนำเอกสารเสนอผู้อำนวยการโรงพยาบาลเพื่อเซ็นอนุมัติ

   4. ผู้มารับบริการชำระเงินค่าธรรมเนียมในการของประวัติ

   5. เจ้าหน้าที่งานเวชระเบียนเตรียมสำเนาเวชระเบียน และประทับตราโรงพยาบาลพร้อมใบเสร็จ

   6. ผู้มารับบริการติดต่อรับเอกสารที่งานเวชระเบียน


เอกสารที่ต้องเตรียม

   1. กรณีผู้ป่วยมาขอถ่ายเอกสารข้อมูลประวัติในเวชระเบียนผู้ป่วยด้วยตนเอง

   1.1 สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วยพร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง

   1.2 ผู้ป่วยกรอกแบบฟอร์มใบเปิดเผยข้อมูลพร้อมลงชื่อ

   2. กรณีผู้ป่วยมิได้มาขอถ่ายเอกสารข้อมูลประวัติในเวชระเบียนผู้ป่วยด้วยตนเอง โดยมอบหมายให้ผู้อื่นมาดำเนินการแทน ให้แนบเอกสารดังต่อไปนี้

   2.1 หนังสือมอบอำนาจจากเจ้าของข้อมูล

   2.2 สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องด้วยลายมือผู้ป่วยเท่านั้น (กรณีไม่สามารถเขียนได้ให้ใช้ลายนิ้วมือ โดยระบุนิ้ว และข้าง มาให้ชัดเจน)

   2.3 สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้มาขอรับมอบอำนาจ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง

   3. กรณีที่ผู้ป่วยมิได้มาขอถ่ายเอกสารข้อมูลประวัติในเวชระเบียนผู้ป่วยด้วยตนเอง โดยมอบหมายให้ญาติสานตรง ได้แก่

   บุตรชอบด้วยกฎหมาย หรือ บุตรบุญธรรม

   คู่สมรส บิดา หรือ มารดา

   ผู้สืบสันดาน พี่น้องร่วมบิดา-มารดา

   - สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง โดยลายมือชื่อผู้ป่วยเท่านั้น (กรณีไม่สามารถเขียนได้ ให้ใช้ลายนิ้วมือ โดยระบุนิ้ว และข้าง มาให้ชัดเจน)

   - สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้มาขอรับเอกสารแทน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง

   -เอกสารที่แสดงความสัมพันธ์ ได้แก่

   กรณีบุตร ใช้สำเนาทะเบียนบ้าน

   กรณีคู่สมรส ใช้สำเนาทะเบียนสมรส

   กรณีบิดา-มารดา ใช้สำเนาทะเบียนบ้าน

   กรณีพี่น้องร่วมบิดา-มารดา ใช้สำเนาทะเบียนบ้าน